Warum gibt es Begutachtungen?
Wer Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten möchte, braucht eine nachgewiesene Pflegebedürftigkeit. Diese erhalten Betroffene, indem sie zunächst einen Antrag auf Leistungen an ihre Pflegeversicherung schicken. Danach erfolgt die Begutachtung, um den Grad der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln. Die Begutachtung wird entweder durch den Medizinischen Dienst (bei gesetzlich Versicherten) oder der Firma Medicproof (bei privat Versicherten) durchgeführt. Die Gutachter werden immer direkt von den Pflegekassen beauftragt.
Worum geht es bei der Begutachtung?
Bei der Begutachtung ermitteln die Gutachter Ihren körperlichen und kognitiven Zustand. Der „Test“ ist standardisiert – und der genaue Ablauf der Begutachtung ist im Sozialgesetzbuch festgelegt. Dabei kommen die Gutachter direkt zum Betroffenen nach Hause – und nutzen zur Bewertung das Pflegegradsystem von 1 bis 5. Je höher der Pflegegrad, desto höher die Pflegebedürftigkeit.
Folgende Bereiche spielen bei der Begutachtung eine Rolle:
Mobilität
Wie gut kann sich der Betroffene selbstständig bewegen? Hier prüfen die Gutachter zum Beispiel, ob die Person Treppen steigen kann, ob sie einen Rollstuhl benötigt oder ob Unterstützung beim Aufstehen & Hinsetzen erforderlich ist.Kognitive & kommunikative Fähigkeiten
Wie gut kann der Betroffene eigene Bedürfnisse äußern? Wie gut können andere Personen verstanden werden? Auch kognitive Einschränkungen wie Demenz spielen bei diesem Teil der Begutachtung eine wichtige Rolle.Selbstversorgung
Inwieweit kann der Betroffene sich selbst versorgen? Dazu gehört zum Beispiel das Waschen und Anziehen oder die Nahrungsaufnahme.Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte
Inwieweit kann die Person noch am gesellschaftlichen Leben teilnehmen? Dazu gehört zum Beispiel der Besuch von Freunden oder das Einkaufen.Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Belastungen
Können Medikamente selbstständig eingenommen werden? Kann der Betroffene selbstständig zum Arzt gehen? Solche und ähnliche Fragen werden hier geklärt.Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Wie verhält sich der Betroffene gegenüber anderen Personen? Vor allem möchte der Gutachter überprüfen, ob ein auffällig aggressives Verhalten oder Wahnvorstellungen vorliegen.
Wie wird die Pflegebedürftigkeit nach der Begutachtung ermittelt?
Auf Basis der oben genannten Bereiche wird eine Gesamtbewertung ermittelt. Diese dient zur Einstufung in einen Pflegegrad. Der höchste Pflegegrad ist Pflegegrad 5, der niedrigste Pflegegrad 1. Bei der Einstufung werden auch Bedürfnisse des Betroffenen berücksichtigt, die nicht unbedingt durch eine der oben genannten Kategorien abgedeckt sind. Die Einstufung ist also immer individuell (und berücksichtigt die Umstände des Betroffenen).
Warum sollte man sich für die Begutachtung vorbereiten?
Betroffene oder Angehörige wissen selten, was sie bei der Begutachtung erwartet. Informieren Sie sich deshalb im Vorfeld über das Pflegegradsystem und machen Sie sich bewusst, welche Bedürfnisse und Einschränkungen Sie oder der Betroffene hat. Sie können auch Hilfe bei einem unabhängigen Pflegeberater oder einer Pflegeberatungsstelle suchen.
Zudem sollten Betroffene und Angehörige im Vorfeld klären, welche Pflegeleistungen für sie am wichtigsten sind. Wünschen Sie sich zum Beispiel häusliche Pflege, Tages- oder Nachtpflege? Oder Entlastungsleistungen für pflegende Angehörige? Je nach Pflegegrad sind unterschiedliche Leistungen möglich.
Ebenfalls wichtig: Vor der Begutachtung sollten Sie alle relevanten Unterlagen der pflegerischen Versorgung zusammentragen. Zum Beispiel Arztberichte, Pflegeprotokolle, Pflegetagebücher oder Medikamentenpläne. Diese Dokumente können Sie bei der Begutachtung vorlegen – und den Gutachtern so helfen, sich ein umfassendes Bild von der Pflegesituation zu machen.
Welche Fristen gibt es?
Es gibt eine gesetzliche Bearbeitungsfrist von 25 Arbeitstagen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Das bedeutet: In dieser Zeit müssen Sie Ihr Gutachten bekommen. Außerdem gibt es noch zwei „Spezialfälle“:
Sie befinden sich im Krankenhaus, Hospiz, einer stationären Rehabilitationseinrichtung oder erhalten ambulant-palliative Versorgung? Dann muss die Begutachtung innerhalb einer Woche erfolgen.
Sie leben als pflegebedürftige Person zu Hause, werden nicht palliativ versorgt und Angehörige möchten nun Pflegezeit oder Familienpflegezeit beanspruchen? Dann liegt die Bearbeitungsfrist bei zwei Wochen.
Was, wenn die Fristen nicht eingehalten werden?
Dann erhalten Sie von Ihrer Pflegekasse oder Pflegeversicherung 70 Euro für jede überschrittene Woche der Bearbeitungsfrist. Das gilt allerdings nur, wenn die Verzögerung an der Pflegekasse selbst liegt!
Übrigens: Wenn Sie vollstationär gepflegt werden und bereits Pflegegrad 2 oder höher festgestellt wurde, erhalten Sie kein Geld für die Fristüberschreitung.
