Patientenverfügung Vordruck

Ich, Max Mustermann (Verfügender), geboren am 07.06.2002 in Berlin und wohnhaft in: Hauptstraße 24, 13127 Berlin errichte freiwillig und unbeeinflusst im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und nach ausführlicher Aufklärung und Kenntnis der rechtlichen Folgen und im Bewusstsein der Tragweite meiner Anordnungen hiermit folgende Patientenverfügung gemäß § 1901a BGB (in Deutschland), PatVG exkl. Abschnitt 2. §§ 4 – 7 (in Österreich), bzw. Art. 370 ff. ZGB (in Schweiz).

Für den Fall, dass ich meinen Willen nicht mehr bilden oder verständlich äußern kann oder meine Angelegenheiten vorübergehend oder dauerhaft aufgrund einer Erkrankung oder Einschränkung meiner körperlichen, geistigen oder seelischen Fähigkeiten ganz oder teilweise nicht mehr selbst besorgen kann oder mein Selbstbestimmungsrecht in persönlichen und gesundheitlichen Angelegenheiten von mir selbst nichtmehr rechtswirksam ausgeübt werden kann, richte ich folgende Weisungen an die behandelnden Ärzte, meine Bevollmächtigte, eine(n) etwaige(n) Betreuer/in, Behörden und Gerichte sowie Sanitäter und Pflegepersonen:

Zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Patientenverfügung befinde ich mich in guter Gesundheit. Ich leide nicht an einer chronischen oder unheilbaren Krankheit mit tödlichen Verlauf. Im Alltag bin ich auf Unterstützung angewiesen, habe aber keinen Pflegegrad. Ich verfasse diese Patientenverfügung als allgemeine Vorsorgemaßnahme um im Falle eines Unfalls oder einer plötzlichen Erkrankung meine Behandlungswünsche vorsorglich geäußert zu haben. Es ist kein konkreter medizinischer Eingriff bei mir geplant.

Ich möchte grundsätzlich wiederbelebt werden. Sofern keine klinisch relevante Unterkühlung vorliegt, möchte ich in folgenden Fällen jedoch nicht wiederbelebtwerden: 1) bei mehr als zehn Minuten bestehendem Herz-Kreislauf-Stillstand ohne gesicherte durchgehende Thoraxkompression; 2) bei unbeobachtet eingetretenem Herz-Kreislauf-Stillstand.

Abbruchkriterien für Reanimation: bei mehr als acht Minuten (vermuteter) No-Flow-Zeit und fehlendem ROSC; nach 20 Minuten Reanimation ohne Thrombolyse-Therapie; nach 90 Minuten Reanimation mit Thrombolyse-Therapie.

„Meine Therapie soll an einem spezialisierten Zentrum, entsprechend Kliniken der Versorgungsstufen „Universitätsklinik“, „Maximalversorger“ oder „Regionaler Spitzenversorger“ durchgeführt werden. Sollte ich (z.B. durch Bewusstlosigkeit und Zuweisung durch den Rettungsdienst) nicht ansprechbar sein und daher zunächst als Patient in einem Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung aufgenommen wordensein, so wünsche ich eine Verlegung an ein solches Zentrum, auch unter Inkaufnahme von Transportrisiken sowie unter der Inkaufnahme dadurch entstehender Kosten für den Transport. Ich wünsche eine Verlegung an ein solches Zentrum unabhängig vom Stadium der Erkrankung.

Für die Behandlung eines Erkrankungskomplexes wünsche ich für einen Zeitraum von 75 Tagen ab erstem Behandlungstag im erstaufnehmenden Krankenhaus eine vollumfängliche (intensiv)medizinische Therapie unter vollständiger Ausschöpfung aller (intensiv)medizinischer Möglichkeiten ungeachtet meines Erkrankungszustandes. Eine kurzfristige Entlassung oder Verlegung (z.B. nach Hause oder in Reha-Einrichtungen) unterbricht diesen Zyklus im Falle einer Wiederaufnahme nicht. In diesem Zeitraum stimme ich sämtlichen (intensiv)medizinischen sowie erforderlichen operativen Maßnahmen zu, inklusive Tracheotomie, künstlicher Ernährung enteral und parenteral sowie antiinfektiver Therapie.

AUSNAHME: Sollte eine Behandlungsgrenzen überschreitende Diagnose vorliegen (siehe Abschnitt "Behandlungsgrenzen überschreitende Diagnosen"), so gestatte ich – wie im Abschnitt "Palliative Therapie" festgelegt - auch vor Ablauf der 75 Tage Frist nur noch eine rein palliative Versorgung unter Inkaufnahme einer möglichen Lebensverkürzung.  Nach Ablauf von 75 Tagen ab dem Datum des ersten Aufnahmetages im Krankenhaus soll eine kritische Reevaluation erfolgen. Sollte es zu diesem Zeitpunkt keine realistischen Aussichten dafür geben, dass eine (intensiv)medizinische Therapie zeitnah mit Erfolg beendet werden kann zeitnah eine aktive Fähigkeit zur Teilnahme an meiner Umgebung möglich ist oder die Wahrscheinlichkeit dafür spricht, dass ich in einem anhaltenden Zustand der Bewusstlosigkeit bin (inkl. apallisches Syndrom) ich anhaltend nicht in der Lage bin, mir nahestehende Personen zu erkennen und mit ihnen zu kommunizieren (z.B. meine Angehörigen und/oder Freunde) so gestatte ich ab diesem Zeitpunkt - wie im Abschnitt "Palliative Therapie" festgelegt - nur noch eine rein palliative Versorgung unter Inkaufnahme einer möglichen Lebensverkürzung.

Liegt eine der folgenden Diagnosen vor, gestatte ich - wie im Abschnitt "Palliative Therapie" festgelegt - nur noch eine rein palliative Versorgung unter Inkaufnahme einer möglichen Lebensverkürzung:

• Apallisches Syndrom (Wachkoma)
• Locked-In-Syndrom
• Koma (Glasgow Coma Score kleiner als acht) mit einer Mindestdauer von sechs Stunden
• Hepatische Enzephalopathie (Leberkoma)

Dabei ist das Entwicklungsstadium der Krankheit nicht von Bedeutung. Die Regelungen gelten auch wenn grundsätzlich eine Aussicht auf relative Besserung besteht. Es ist meine Überzeugung, dass auch im idealen Fall mit keinem Verlauf zu rechnen ist, der für mich noch akzeptable Lebensqualität bedeuten würde. Ist das Vorliegen einer der aufgelisteten Diagnosen fraglich, so ist diese dann als bestätigt zu betrachten, wenn zwei Fachärzte, die einer klinischen Fachrichtung angehören, welche üblicherweise mit der Diagnostik oder Therapie der fraglichen Diagnose befasst sind, übereinstimmen.

Sind die von mir in dieser Patientenverfügung festgelegten Zeiträume (siehe Abschnitt "Intensivmedizinische Therapie") überschritten, liegt eine Behandlungsgrenzen überschreitende Diagnose vor (siehe Abschnitt "Behandlungsgrenzen überschreitende Diagnosen") oder wurde die minimal notwendige Lebensqualität (sieheAbschnitt "Minimal notwendige Lebensqualität") unterschritten, gestatte ich ausschließlich nur noch eine palliative Versorgung unter Inkaufnahme einer möglichen Lebensverkürzung. In so einem Fall WIDERSPRECHE ich ausdrücklich der Einleitung oder Fortsetzung lebensverlängernder Maßnahmen wie:  [...]

Folgenden Diagnose- und Therapieverfahren widerspreche ich unabhängig von Umstand und Stadium der Erkrankung in jedem Fall:
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• PEG-Sonde Einlage
• extrakorporalen Organersatzverfahren
• dauerhaftem Einsatz eines künstlichen Stuhlausgangs
• Kunstherz

Folgenden Diagnose- und Therapieverfahren STIMME ICH ZU, solange die minimal notwendige Lebensqualität. (siehe Abschnitt "Minimal notwendige Lebensqualität") nicht unterschritten wird:

• künstliche Ernährung über Nasensonden
• Blasendauerkatheter
• Gabe von Blut und/oder Blutbestandteilen (Bluttransfusion)
• Tracheotomie (Luftröhrenschnitt)
• Dialyse oder Hämoltration

Sollte ich unter Demenz oder einem vergleichbaren Zustand leiden und in meiner beeinträchtigten Urteilsfähigkeit eine Willensbekundung machen, die den Festlegungen in dieser Patientenverfügung widersprechen, so darf dies nicht als eine Änderung oder Aufhebung dieser Verfügung interpretiert werden.

Dies gilt auch wenn ich von selbst oder auf Befragung diese Patientenverfügung ganz oder teilweise widerrufe. Demenz oder einen vergleichbaren Zustand mache ich daran fest, dass ich anhaltend nicht in der Lage bin, mir nahestehende Personen zu erkennen (z.B. meine Angehörigen und/oder Freunde), die ich über einen Zeitraum von mindestens einem Jahr vor der Erkrankung gekannt habe.

Sollte Zweifel an meiner vollumfänglichen Entscheidungs- und Einwilligungsfähigkeit bestehen, so verlange ich, dass durch Kurzgutachten von einem Neurologen, Psychiater oder Psychologen festgestellt wird, ob ich die notwendige Einsichts- und Urteilsfähigkeit habe um meine Patientenverfügung zu ändern oder zu widerrufen. Sollte dies nicht der Fall sein, so hat es bei den in dieser Patientenverfügung festgelegten Bestimmungen zu verbleiben.

Kommen verschiedene Ärzte zu unterschiedlichen Meinungen bezüglich meiner Entscheidungs- und Einwilligungsfähigkeit, so obliegt die Entscheidung darüber bei meiner Vertrauensperson.  Sollte Demenz oder einer vergleichbarer Zustand bei mir diagnostiziert werden, so wünsche ich, dass ich nur so viel Nahrung und Flüssigkeit erhalte, wie ich freiwillig zu mir nehme. Darüber hinaus sollten alle Medikamente abgesetzt werden, es sei denn, diese dienen zur Schmerzlinderung oder -erleichterung.

In einem späten Stadium der Demenz gestatte ich - wie im Abschnitt "Palliative Therapie" festgelegt - nur noch eine rein palliative Versorgung unter Inkaufnahme einer möglichen Lebensverkürzung.

Sollte es notwendig sein, dass ich ein Spenderorgan erhalten müsse und transplantationsfähig wäre, so wäre ich grundsätzlich mit einer Transplantation einverstanden. Ich möchte alle Organe oder Gewebe ohne Einschränkungen empfangen.

Für den Fall, dass ich nach meinem Hirntod als ein Spender von Organen oder Gewebe zur Transplantation in Frage komme, dann gestatte ich dies explizit und vollumfänglich ohne Einschränkungen.

Sollte ich nach ärztlicher Beurteilung bei einem sich abzeichnenden Hirntod als Organ- bzw. Gewebespender in Betracht kommen und müssen dafür Maßnahmen durchgeführt werden, die ich in meiner Patientenverfügung ausgeschlossen habe, dann geht die von mir erklärte Bereitschaft zur Organspende vor.

Ich erteile der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) eine vollumfängliche Autorisierung zur Berichterstattung (z.B. Film- und/oder Fotoaufnahmen) für die Öffentlichkeitsarbeit soweit dies gewünscht ist.

Die Entscheidungen zur Organspende sind bindend und dürfen von meinen Angehörigen, Vertrauenspersonen, Betreuern oder Bevollmächtigten nicht widerrufen oder verändert werden.

Es ist mir nicht wichtig, wo ich sterbe.

Ich wünsche keine Betreuung durch einen Seelsorger.

Ich gestatte eine klinische Obduktion. Sollte am Anfang der Kausalkette ein unnatürliches Ereignis (z.B. ein Unfall) stehen und ich letztlich an einer natürlichen Erkrankung (z.B. an einer Pneumonie) versterben, so ist im Totenschein „unnatürlich“ anzukreuzen und auch die Kriminalpolizei zu informieren. Das fälschliche Ankreuzen einer „natürlichen Todesursache" ist zumindest eine Ordnungswidrigkeit und kann unter Umständen einen Straftatbestand erfüllen.

Es liegen keine Allergien vor.

Folgende Diagnosen sind Teil meiner Krankheitsgeschichte (gegebenenfalls unvollständige Aufzählung): […]

Unter der Bedingung, dass die in dieser Patientenverfügung ausgeführten Anweisungen eingehalten werden, bevollmächtige ich gemäß § 1896 Absatz 2 BGB hiermit folgende Vertrauensperson zu meinen Vorsorgebevollmächtigten in allen Angelegenheiten der Gesundheitssorge:

Sollte eine Situation vorliegen, die von dieser Patientenverfügung nicht konkret erfasst wird, so sollen für die Ermittlung meines mutmaßlichen Willens die nachfolgenden Wertvorstellungen herangezogen werden: [...]

Soweit ich bestimmte Behandlungen wünsche oder ablehne, verzichte ich ausdrücklich auf eine (weitere) ärztliche Aufklärung.

Für den Fall, dass gegen die in dieser Patientenverfügung festgelegten Bestimmungen verstoßen wird, lehne ich die Bezahlung aller daraus entstehender Kosten ab und untersage auch meinen Vertrauenspersonen, Bevollmächtigten oder Betreuern entsprechende Zahlungen zu leisten.

Ich bin im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und habe diese Patientenverfügung in eigener Verantwortung und ohne äußeren Druck nach reichlicher Überlegung und als Ausdruck meines Selbstbestimmungsrechts erstellt. Ich bin mir des Inhalts und der Konsequenzen meiner darin getroffenen Anordnungen bewusst. Mir ist die Möglichkeit der Änderung und des Widerrufs einer Patientenverfügung bekannt.

Ich habe den Inhalt dieser Patientenverfügung vollständig gelesen und verstanden. Durch meine eigenhändige Unterschrift bestätige ich die uneingeschränkte Gültigkeit dieser Patientenverfügung.