Patientenverfügung und Koma: 10 wichtige Fragen und Antworten für Ihre Vorsorge

1. Was ist ein Koma?

Der Begriff “Koma” stammt aus dem Griechischen und bedeutet “tiefer Schlaf”. Tatsäch­lich handelt es sich jedoch nicht um Schlaf, sondern um die schwerste Form einer Bewusst­seins­störung. Menschen im Koma befinden sich in einem Zustand tiefer Bewusst­losigkeit und reagieren weder auf Außen­reize noch lassen sie sich durch starke Schmerz­reize aufwecken^[7].

Im Gegensatz zum normalen Schlaf ist das Koma ein patho­logischer Zustand, bei dem die Gehirn­funktion erheblich beein­trächtigt ist. Die betroffene Person nimmt ihre Umgebung nicht wahr und kann nicht kommu­nizieren. In vielen Fällen muss das Herz-Kreis­lauf-System durch intensiv­medizi­nische Maßnahmen künstlich aufrecht­erhalten werden.

Ein komatöser Zustand kann zeitlich begrenzt sein - von einigen Tagen bis zu mehreren Wochen. Während dieser Zeit muss sich der Zustand der Person verbessern, oder es kann zum Hirntod kommen. Die Prognose hängt stark von der Ursache des Komas und dem allgemeinen Gesundheits­zustand der betroffenen Person ab^[7].

2. Welche Koma-Stufen gibt es?

Medizinisch werden vier verschiedene Stufen des Komas unterschieden, deren Übergänge fließend sein können. Diese Klassi­fikation hilft den medizi­nischen Fach­kräften, den Schwere­grad der Bewusst­seins­störung zu beurteilen und den Verlauf zu dokumentieren^[7][8]:

Leichtes Koma, Stufe I:
In dieser mildesten Form reagieren die Patient:innen noch auf schmerz­hafte Reize mit gezielten Abwehr­bewegungen. Die Pupillen zeigen normale Reaktionen auf Licht­einfall, und auch die Atmung funktioniert ohne Unter­stützung. Es besteht eine gewisse Rest­aktivität des Gehirns^[7][8].

Leichtes Koma, Stufe II:
Auf dieser Stufe werden die Reaktionen auf Schmerz­reize deutlich langsamer und ungerichteter. Die betroffene Person wehrt Schmerz­reize nur noch ungezielt ab. Der Pupillen­reflex funktioniert noch, jedoch können bereits erste Anzeichen von Hirn­schädi­gungen erkennbar sein, wie Lähmungen und Pupillen­störungen^[7][8].

Tiefes Koma, Stufe III:
In diesem fortgeschrittenen Stadium zeigt die betroffene Person keine gezielten Schmerz­abwehr­reaktionen mehr, sondern nur noch ungerichtete Bewegungen. Die Pupillen­reaktion auf Licht ist teilweise einge­schränkt, was auf eine zunehmende Störung der Gehirn­funktion hindeutet^[7][8].

Tiefes Koma, Stufe IV:
Bei der schwersten Form des Komas zeigt die betroffene Person keinerlei Reaktion auf Schmerz­reize mehr. Die Pupillen sind geweitet und reagieren nicht mehr auf Licht­einfall. Trotz der schweren Hirn­funktions­störung können viele Patient:innen in diesem Stadium noch selbständig atmen, da die Funktion des Hirn­stamms, der die Atmung kontrolliert, noch erhalten sein kann^[7].

3. Wie entsteht ein Koma?

Ein komatöser Zustand ist keine eigenständige Erkrankung, sondern ein Symptom, das durch verschiedene Ursachen hervor­gerufen werden kann^[7]. Die wichtigsten Auslöser lassen sich in folgende Kategorien einteilen:

Erkrankungen des Gehirns:

• Schlag­anfall durch Durch­blutungs­störungen im Gehirn
• Schädel-Hirn-Trauma, beispiels­weise durch Unfälle
• Hirn­blutungen
• Hirn­haut­entzündung (Meningitis)
• Gehirn­entzündung (Enzephalitis)
• Epileptische Anfälle
• Gehirn­tumoren^[7]

Stoff­wechsel­störungen (metabolisches Koma):

• Kreis­lauf­versagen mit mangel­hafter Durch­blutung des Gehirns
• Sauerstoff­mangel (Hypoxie)
• Unter­zuckerung (Hypo­glykämie) bei Diabetes
• Über­zuckerung (Hyper­glykämie, diabetisches Koma)
• Nieren­versagen (urämisches Koma)
• Leber­versagen (hepatisches Koma)^[7]

Vergiftungen:

• Drogen und Alkohol
• Medikamenten­überdosierungen
• Gift­stoffe
• Narkose­mittel^[7]

Die Ursache des Komas beeinflusst maßgeblich die Prognose und Behandlungs­möglichkeiten. Während manche Formen, wie beispiels­weise durch Medikamente oder Unter­zuckerung verursachte Koma­zustände, oft vollständig reversibel sind, können schwere Hirn­verletzungen oder lang anhaltender Sauerstoff­mangel zu bleibenden Schäden führen^[7].

4. Wie erfolgt die Koma-Diagnose?

Zur Diagnose und Beurteilung eines komatösen Zustandes verwenden Ärzt:innen standardisierte Bewertungs­instrumente und verschiedene diagnostische Verfahren:

Die Glasgow Coma Scale (GCS) ist das am häufigsten genutzte Bewertungs­system. Diese Skala bewertet drei Kategorien der Reaktions­fähigkeit:

1. Augen­öffnung (1-4 Punkte)
2. Verbale Reaktion (1-5 Punkte)
3. Motorische Reaktion (1-6 Punkte)

Die Punkte werden addiert, wobei ein Wert von 15 vollständiges Bewusstsein anzeigt. Ein Wert von 8 oder weniger weist auf ein Koma hin. Je niedriger der Gesamt­wert, desto schwerer ist die Bewusst­seins­störung^[8].

Neben der klinischen Beurteilung kommen verschiedene diagnostische Verfahren zum Einsatz:

• Bildgebende Verfahren wie Computer­tomographie (CT) und Magnet­resonanz­tomographie (MRT) zur Darstellung des Gehirns und möglicher Schädigungen
• Elektro­enzephalo­graphie (EEG) zur Messung der elektrischen Hirn­aktivität
• Labor­untersuchungen zur Bestimmung von Blut­werten, die auf Stoff­wechsel­störungen oder Vergiftungen hinweisen können

Die gründliche Diagnose ist entscheidend, um zwischen einem echten Koma und anderen Zuständen wie dem Locked-in-Syndrom zu unterscheiden, bei dem Betroffene bei vollem Bewusstsein sind, aber aufgrund einer Lähmung nicht kommunizieren können.

5. Kann man aus einem Koma wieder aufwachen?

Die Möglichkeit des Erwachens aus einem Koma hängt von verschiedenen Faktoren ab:

• Ursache des Komas: Bei Stoff­wechsel­störungen oder Vergiftungen ist die Prognose oft besser als bei schweren Hirn­verletzungen.
• Dauer des Komas: Je länger ein Koma andauert, desto geringer werden tendenziell die Chancen auf vollständige Erholung.
• Tiefe des Komas: Leichtere Koma-Stufen haben generell bessere Prognosen.
• Alter und Gesundheits­zustand: Jüngere Patient:innen mit guter Grund­gesundheit haben oft bessere Erholungs­chancen.

Das Erwachen aus dem Koma erfolgt in den meisten Fällen nicht plötzlich wie oft in Filmen dargestellt, sondern schrittweise. Betroffene durchlaufen häufig verschiedene Phasen zunehmenden Bewusstseins, bevor sie vollständig wach sind. Dieser Prozess kann Tage bis Wochen dauern.

Nach einem Koma können verschiedene Folge­zustände auftreten:

• Vollständige Erholung ohne bleibende Schäden
• Leichte bis schwere körperliche oder kognitive Ein­schränkungen
• Übergang in einen Zustand minimalen Bewusstseins oder ein Wachkoma

6. Was versteht man unter einem Wachkoma?

Das Wachkoma (auch “vegetativer Zustand” genannt) unterscheidet sich grundlegend vom klassischen Koma. Während Personen im Koma völlig bewusst­los sind, zeigen Menschen im Wachkoma bestimmte Wachheits­zeichen^[7][10]:

• Schlaf-Wach-Rhythmus mit geöffneten Augen während der Wach­phasen
• Erhaltene Reflexe und autonome Körper­funktionen
• Spontane Bewegungen, die jedoch nicht willentlich gesteuert werden können
• Keine oder sehr einge­schränkte Reaktion auf Umwelt­reize
• Keine erkennbare Kommunikations­fähigkeit^[7]

Laut § 1827 BGB kann in einer Patienten­verfügung auch die Situation eines Wachkomas als Anwendungs­fall definiert werden. In den Textbau­steinen des Bundesjustiz­ministeriums wird das Wachkoma wie folgt beschrieben: “Dieser Punkt betrifft nur Gehirn­schädigungen mit dem Verlust der Fähigkeit, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten.”^[10]

Das Wachkoma entsteht häufig als Folge­zustand eines Komas. In seltenen Fällen können sich auch bei Wachkoma-Patient:innen nach mehreren Jahren noch günstige Entwicklungen einstellen, die ein einge­schränkt selbst­bestimmtes Leben erlauben. Eine sichere Voraussage, ob die betroffene Person zu diesen wenigen gehören wird oder zur Mehrzahl derer, die ihr Leben lang als Pflege­fall betreut werden müssen, ist bislang nicht möglich^[10].

7. Was ist ein künstliches Koma?

Im Gegensatz zum pathologischen Koma, das durch Erkrankungen oder Verletzungen entsteht, wird das künstliche Koma gezielt durch Medikamente herbei­geführt. Medizinisch korrekt wird es als “tiefe Sedierung” oder “Barbiturat-Koma” bezeichnet.

Gründe für ein künstliches Koma:

• Schutz des Gehirns nach schweren Verletzungen oder Operationen
• Reduzierung des Hirn­drucks bei Schwellungen
• Kontrolle von Krampf­anfällen, die nicht auf andere Behandlungen ansprechen
• Ermöglichung bestimmter lebens­erhaltender Maßnahmen wie maschinelle Beatmung^[8]

Das künstliche Koma wird durch kontinuierliche Gabe von Narkose­mitteln aufrecht­erhalten. Anders als beim natürlichen Koma ist die Tiefe genau steuerbar und kann bei Bedarf angepasst werden. Zudem ist es jederzeit beendbar, indem die Medikamenten­zufuhr gestoppt wird.

Das Aufwachen aus einem künstlichen Koma erfolgt üblicher­weise schrittweise über einen kontrollierten Zeitraum, während die Medikamente aus­geschlichen werden. Die Aufwach­phase kann je nach Dauer des künstlichen Komas und verwendeten Medikamenten unterschiedlich lange dauern.

8. Warum ist eine Patienten­verfügung bei möglichem Koma wichtig?

Ein Koma stellt eine typische Situation dar, in der betroffene Personen nicht mehr selbst über ihre medizinische Behandlung entscheiden können. Ohne Patienten­verfügung entsteht eine schwierige Situation^[8][9]:

• Ärzt:innen müssen den mutmaßlichen Willen der Patient:innen ermitteln
• Angehörige können oft nur begrenzt Auskunft geben
• Bei unklarer Sachlage werden in der Regel alle medizinisch indizierten Maßnahmen durchgeführt^[8]

Mit einer Patienten­verfügung hingegen:

• Bleibt Ihre Selbst­bestimmung auch im bewusst­losen Zustand gewahrt
• Erhalten behandelnde Ärzt:innen klare Handlungs­anweisungen
• Werden Angehörige von schwierigen Entscheidungen entlastet
• Können Sie festlegen, welche Maßnahmen Sie in dieser Situation wünschen oder ablehnen^[9]

Besonders bei länger­dauernden Bewusst­seins­störungen wie Koma oder Wachkoma stellen sich grundlegende Fragen zur künstlichen Ernährung, Beatmung oder anderen lebens­verlängernden Maßnahmen. Eine Patienten­verfügung schafft hier Klarheit über Ihren Willen und ist für alle Beteiligten rechtlich bindend^[8].

Die rechtliche Grundlage für Patienten­verfügungen ist in § 1827 BGB verankert. Dort ist festgelegt, dass der in einer Patienten­verfügung geäußerte Wille verbindlich ist, wenn er auf die aktuelle Lebens- und Behandlungs­situation zutrifft^[8].

9. Was sollte in einer Patienten­verfügung für den Fall eines Komas geregelt sein?

Bei der Erstellung einer Patienten­verfügung für den Fall eines Komas oder Wachkomas sollten Sie zu folgenden Punkten klare Festlegungen treffen^[10]:

Medizinische Maßnahmen:

• Künstliche Ernährung (über Magen­sonde oder PEG-Sonde)
• Künstliche Beatmung
• Wieder­belebungs­maßnahmen
• Dialyse bei Nieren­versagen
• Gabe von Antibiotika bei Infektionen
• Schmerz­behandlung und Symptom­linderung^[10]

Zeitliche Aspekte:
Es ist ratsam, unterschiedliche Situationen zu berücksichtigen:

• Akutes Koma mit unklarer Prognose
• Länger andauerndes Koma (z.B. mehr als vier Wochen)
• Übergang in ein Wachkoma
• Irreversible Hirn­schädigung ohne Aussicht auf Besserung^[10]

In den Textbau­steinen des Bundes­justiz­ministeriums wird empfohlen, den Fall einer irreversiblen Bewusst­losigkeit genauso zu berücksichtigen wie den Fall, dass man infolge einer Gehirn­schädigung “nicht mehr in der Lage bin, Einsichten zu gewinnen, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten.”^[10]

Persönliche Wert­vorstellungen:
Ihre Verfügung wird aussage­kräftiger, wenn Sie Ihre grundlegenden Einstellungen darlegen, etwa:

• Was bedeutet für Sie Lebens­qualität?
• Wie stehen Sie zu lebens­verlängernden Maßnahmen bei schweren Hirn­schäden?
• Welche religiösen oder welt­anschaulichen Überzeugungen sind für Sie maßgeblich?^[8][9]

10. Wie formuliert man eine Patienten­verfügung für den Fall eines Komas?

Bei der Formulierung Ihrer Patienten­verfügung für den Fall eines Komas oder Wachkomas sollten Sie auf Klarheit und Präzision achten:

Vermeiden Sie allgemeine Formulierungen wie “keine lebens­verlängernden Maßnahmen”. Solche Aussagen sind zu unbestimmt und bieten zu viel Interpretations­spielraum. Gemäß § 1827 BGB und der Rechtsprechung des Bundes­gerichts­hofs muss eine Patienten­verfügung konkret beschreiben, in welchen Situationen sie gelten soll und welche Behandlungs­wünsche bestehen^[10].

Beispiel­formulierung für die Situations­beschreibung:
“Diese Verfügung soll gelten, wenn ich mich im Koma befinde und nach ärztlicher Überzeugung mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit trotz Ausschöpfung aller medizinischen Möglichkeiten keine Aussicht besteht, dass ich je wieder das Bewusstsein erlange oder wenn ich mich im Wachkoma befinde und auch nach mehr als sechs Monaten keine wesentliche Besserung meines Zustandes erkennbar ist.”^[10]

Beispiel­formulierung zu Behandlungs­wünschen:
“In den beschriebenen Situationen wünsche ich keine künstliche Ernährung, weder über eine Magen­sonde durch die Nase, den Mund oder die Bauch­decke (PEG-Sonde) noch über die Vene. Flüssigkeit darf in palliativ­medizinisch angemessener Form gereicht werden, wenn dies meinem Wohl­befinden dient. Ich wünsche eine fach­gerechte Schmerz- und Symptom­behandlung, auch wenn diese mein Leben verkürzen sollte.”^[10]

Formale Anforderungen:

• Die Patienten­verfügung muss schriftlich verfasst sein
• Sie muss mit Datum versehen und eigenhändig unterschrieben werden
• Eine notarielle Beglaubigung ist nicht erforderlich, kann aber für zusätzliche Sicherheit sorgen^[8]

In einer Fallstudie aus der medizinischen Literatur wird deutlich, wie wichtig eine klare Patienten­verfügung sein kann: Eine hochbetagte demenzkranke Patientin mit Patienten­verfügung fiel ins Koma. Die Ärzt:innen konnten dank ihrer vorhandenen Patienten­verfügung die Behandlung gemäß ihren vorher festgelegten Wünschen gestalten^[1].

Eine durchdachte Patienten­verfügung ist ein wertvolles Instrument, um Ihre Selbst­bestimmung auch in Situationen wie einem Koma zu wahren. Sie entlastet zudem Ihre Angehörigen, die sonst mit schwierigen Entscheidungen konfrontiert wären.

Nehmen Sie sich Zeit für diese wichtige Vorsorge. Informieren Sie sich gründlich, reflektieren Sie Ihre Wünsche und Werte, und suchen Sie das Gespräch mit nahe­stehenden Menschen und Fach­leuten. Eine aktuelle Studie zu Vorsorge­dokumenten zeigt, dass viele Menschen zwar von der Wichtigkeit einer Patienten­verfügung überzeugt sind, aber oft noch Fehl­vorstellungen zu den genauen Inhalten und der richtigen Formulierung haben^[5].

Bedenken Sie: Eine Patienten­verfügung ist kein einmaliger Akt, sondern sollte regelmäßig überprüft und bei Bedarf angepasst werden. Ihre Wünsche und Vorstellungen können sich im Laufe des Lebens ändern - Ihre Patienten­verfügung sollte diese Entwicklung wider­spiegeln^[8].

Um maximale Rechtssicherheit zu gewährleisten, sollten Sie neben der Patienten­verfügung auch eine Vorsorge­vollmacht oder Betreuungs­verfügung erstellen, in der Sie eine Vertrauens­person benennen, die Ihren Willen durchsetzen kann. Wenn Sie all diese Aspekte beachten, haben Sie einen wichtigen Schritt getan, um Ihre Selbst­bestimmung auch in schwierigen medizinischen Situationen zu wahren^[9].